滑倒非意外 保險拒賠

本人於民國96年10月5日在家中拖地時，因地板濕滑不慎滑倒，傷及腰椎，由友人將本人送至醫院急診，醫師觀察後要本人回家休養。返家後，覺得腰椎仍然疼痛難耐，故於10月8日再至醫院就診，醫師判定腰椎第四節、第五節突出，即住院開刀作椎間盤切除手術。出院後，本人仍覺得左側坐骨神經痛，遂於11月16日再度住院作復健；兩次住院均請醫生開立診斷書，並備齊檔案向甲、乙兩家人壽保險公司申請理賠。

結果，甲保險公司僅理賠第一次的住院費用，拒絕理賠第二次；乙保險公司則通知本人解除保單契約，令本人相當不服。首先，本人於民國80年元月即投保甲保險公司終身壽險，因對該公司的服務相當肯定，故於95年4月又投保一份主契約新臺幣（以下同）1萬元壽險並加全方位傷害保險附約；本人主張，由於第二次住院是繼續治療並非新事故，依照契約，甲保險公司不應拒絕理賠；至於乙保險公司，係於民國96年10月投保主契約10萬元壽險並附加傷害保險，而本人滑倒住院治療屬實，無法接受保險公司拒絕理賠並解除保單的決議，遂向消基會申訴。

消基會處理：
消基會接獲消費者申訴後，隨即召開協調會以期早日消弭爭議。會中，甲保險公司代表堅持消費者非因意外而就醫，無法依消費者認知給付；乙保險公司代表則表示，消費者投保前即有治療關節炎的紀錄，投保時並未告知，違反《保險法》第六十四條，故公司依法予以解除契約。至此全案雖召開兩次協調會，均無法達成共識；消基會乃建議消費者訴諸司法。


消基會說明：
一、依《保險法》第一百三十一條規定，傷害保險係指傷害保險人於被保險人遭受意外傷害，依傷害保險契約負給付保險金額之責。而所謂意外傷害，係指非由疾病引起之外來突發事故所致。本件消費者，既投保傷害保險附約，如確因滑倒之意外事故而傷及腰椎，亦即滑倒之事故與椎間盤突出（傷害）有因果關係，則保險公司應依保險契約負給付傷害保險金額之責。二、再者，按《保險法》第六十四條第一項、第二項，「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實回答」、「要保人故意隱匿，或為不實之說明足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。」另，消費者於簽訂要保書時，對於保險公司之書面詢問事項應據實回答，若有故意隱匿、過失遺漏或說明不實，致有影響保險公司對於危險估計等情事，不論保險事故是否發生，保險公司均得解除契約。
若消費者於簽署要保書前確實患有關節炎疾病，與本件所欲請求給付之椎間盤突出傷害無關，保險公司解除契約即屬無據。即事故之發生與消費者說明不實或未說明之事實無關時，依法保險公司仍不得解除契約。


消基會建議：
一、《保險法》第六十四條規範了要保人、被保險人的據實說明義務，其目的在防止被保險人帶病投保，致減低保險人對危險的評估，乃致影響保險公司財務結構，從而損及保險投保大眾的利益。故據實說明義務的規定，本屬必須且立意良善之立法。然有時卻遭保險公司濫用成為解除契約、拒絕理賠的尚方寶劍。
因此消費者於投保時，應親自填寫要保書，並對保險公司書面詢問事項據實說明，不宜由保險公司業務員代為填寫，以避免業務員因不瞭解狀況而未能據實填載，或遭不肖業務員為爭取業績所矇騙，故意不為據實填載，而影響保險公司對危險的評估，日後遭保險公司以未據實告知為由而解約，陷消費者於無法舉證係業務員刻意矇騙之危險。

二、保險事故發生時，消費者應將發生事故原因、經過及受傷情況、有關之證據妥為保存，如有證人時，證人的資料切不可遺漏。另外，如遭保險公司以違反告知義務解除契約時，仍可向醫療院所申請病歷診斷資料，證明危險之發生與其未說明之事實無關，而要求保險公司理賠，不應輕易放棄自身的權利。